推荐意见｜CPR后昏迷患者早期神经功能预后评估

心脏骤停（CA）是目前世界各国尤其是发达国家主要的死亡原因，随着心肺复苏（CPR）技术理念的不断进步，人们对胸外按压质量、人工通气策略、电击除颤时机等认识的不断提高，越来越多的CA患者能够实现自主循环恢复（ROSC）。

CPR后昏迷评估在国内大部分医院已经得到重视和应用，但实际可操作性、规范性和经验积累还有限。专家组在对当前临床研究查询、归纳和分析评价的基础上，对CPR后昏迷评估制定《心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估专家共识》。

主要推荐意见

评估时机

①基于神经系统查体的预后评估应在目标温度管理（TTM）结束后至少24h进行，应选择多个时间点评估，同时需排除所有药物的影响；

②CA后48~72h神经反射消失不能排除意识恢复的可能；

③可靠的神经系统查体应在CA后3-5d进行，其结果可能受TTM目标温度、镇静剂残留和并发疾病严重程度的影响。

神经系统检查

①在无TTM及镇静肌松药物影响下，GCS-M≥5分可提示预后良好。

②CA后至少72h神经系统查体GCS-M≤2分联合双侧瞳孔对光反射和（或）角膜反射消失可预测不良预后。

③CA后48h内出现缺氧后癫痫持续状态（结合脑电图监测），需联合其他监测手段判断不良预后。

④CA后神经系统检查应反复多次进行。

神经电生理监测

1脑电图（EEG）

①EEG监测可尽早进行（连续监测或间断重复监测），CA后12~24h至少监测1次背景EEG。接受TTM者，需监测EEG至CA后72h或更长时间。

②CA后24h“重度异常EEG”与不良预后相关，包括：爆发-抑制（抑制周期>50%）、抑制背景下的全面性周期性放电、广泛背景抑制（<10μV）等；CA后12~24h“正常EEG”常提示预后良好，主要表现为连续、有反应、正常电压EEG。其他类型“中度异常EEG”表现（如低电压、非连续性背景、正常电压背景下周期性痫样放电等）判断预后并不可靠，需谨慎解读。

③CA后TTM期间及镇静剂应用下出现癫痫持续状态可判断不良预后。如出现迟发性癫痫持续状态（>48h）合并预后良好相关征象（如脑干反射存在，连续、有反应EEG及脑损伤标记物水平较低等），此类患者有最终清醒可能，需积极治疗。

④BIS监测技术用于预后评估还需进一步临床研究证实。

2躯体感觉诱发电位（SSEP）

SSEP提示，N20（神经刺激后20 ms预计出现）双侧皮层反应缺失可预测神经功能不良预后。

神经影像学

①头颅CT（CA后<48h）GWR降低可用于评价缺血缺氧后脑损伤，但需联合其他指标评估不良预后。视神经鞘直径（ONSD）用于预后评估还需进一步临床研究证实。

②头颅MRI用于预后评估应在CA后持续昏迷5d以上进行，弥散加权成像（DWI）及ADC能够更好的评价CA后脑缺血性改变。

生物标志物

①神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100β水平增高可帮助判断CA后昏迷患者不良预后。

②因无法确定生物标志物判断预后的最佳阈值及特异性时间点，应对NSE和S-100β进行重复连续监测，并与其他指标联合评估不良预后。

脑灌注监测

根据现有研究证据，不推荐应用任何经颅多普勒超声（TCD）特异性参数和局部脑组织氧饱和度（rSO2）判断阈值评价神经功能不良预后。

多种指标联合评估

①多种指标联合预后评估应至少纳入2~3项评估指标，且至少包含EEG监测。

②对于无法判断患者预后或无法实现多指标联合，应参考有经验医疗中心的意见进行预后评估。

以上内容摘自：心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估专家共识组. 心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估专家共识 [J] . 中华急诊医学杂志,2019,28( 2 ): 156-162. 

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